骨肉瘤概述

• 定义：起源于间叶组织，具高度侵袭性和转移性，肿瘤细胞可直接分化为类骨或未成熟骨组织
• 流行病学
  • 发病年龄：主高峰 10 - 20 岁，约 75％病例集中于 15 - 25 岁
  • 发病率：年发病率约 1 - 3/100 万，占人类恶性肿瘤 0.2%，原发性骨恶性肿瘤 11.7%，男性发病率高，男女比约 1.4:1
• 转移情况
  • 初诊时 10% - 20％患者发生远处转移，常见转移部位为肺部（85%）、骨骼（8% - 10%）和淋巴结
  • 约 80% - 90％患者初诊时存在亚临床转移或微转移灶
• 预后：发生转移患者 5 年总生存率约 30%
• 治疗：保肢手术成肢体 OS 标准疗法之一，约 90％患者适合，成功率 60% - 80%

指南形成过程

• 专家组成员：涵盖多学科共 19 人，均无直接利益冲突
• 指南使用者：从事 OS 诊疗的医护人员
• 临床问题遴选与确定：通过文献检索梳理归纳，专家汇总、归类和规范表达
• 证据检索
  • 纳入系统评价、RCT 研究，证据不足时增加非 RCT 研究，部分参考基础研究
  • 检索范围包括多个数据库，截至 2025 年 10 月，语种为中文或英文
  • 关键词包括骨肉瘤相关词汇，根据需求组合
  • 推荐意见基于最高等级数据，无高质量研究时结合专家组意见
• 证据评价与分级：采用 GRADE 方法，按 RIGHT 报告

相关临床问题、推荐意见及说明

OS 诊断基本原则

• 推荐意见：多学科协作下，临床、影像和病理三结合综合分析印证，准确诊断并指导治疗（证据等级：1A）
• 说明：OS 误诊、漏诊率高，需依托 MDT 团队协同会诊；诊断先依据临床表现，再进行影像学评估，最终依靠病理学评估确诊，有条件可用 PET - CT 分期

OS 实验室检查策略

• 推荐意见：检查项目包括 ALP、LDH、BALP、血红蛋白和血小板（证据等级：1B）
• 说明：初诊时部分病人 ALP、LDH 升高，检查 BALP 可提高诊断特异性；动态观察 ALP 和 LDH 变化对疗效、预后和转移有参考价值；血清 BALP/TALP 水平与预后相关；OS 晚期患者血红蛋白和血小板可减低

X 线在诊断 OS 中的作用

• 推荐意见：是诊断“敲门砖”，典型特征发出首诊信号，需结合其他检查确诊（证据等级：1C）
• 说明：X 线表现为骨质破坏、新生骨，长管状骨多在干骺端发病；是首选筛查检查，发现异常病变；“日光放射”非 OS 特有；检查时应减少辐射剂量和暴露；对早期病变不敏感，确诊需病理活检

B 超检查在 OS 中的意义

• 推荐意见：区域淋巴结 B 超检查必要（证据等级：1A）
• 说明：OS 淋巴结转移少见但可能发生，B 超可显示浅表淋巴结情况，判断是否异常，为转移提供线索；区域淋巴结 B 超和 MRI 是诊断转移可选策略

MRI 与增强 CT 在原发 OS 影像学检查中的对比

• 推荐意见：MRI 在显示肿瘤软组织侵犯、髓腔情况和发现跳跃转移灶方面更具优势（证据等级：1A）
• 说明：增强 CT 可显示皮质破坏和三维解剖，高分辨率胸部 CT 是检测肺部微小转移结节金标准；MRI 软组织分辨能力强，无电离辐射，多平面成像，与增强 CT 互为补充

OS 活检

• 推荐意见：活检是金标准，首选穿刺活检（证据等级：1A）
• 说明：活检目的是获取组织诊断和分期，为治疗提供依据；穿刺活检常用，推荐带芯穿刺，不推荐细针穿刺；特定部位病变可做切除活检

OS 病理分型

• 推荐意见：包括低级别中心型、经典型（成软骨型、成纤维型、成骨型）、毛细血管扩张型、小细胞型、继发性、骨旁型、骨膜型、高级别表面型（证据等级：1A）
• 说明：准确分型对预后判断和治疗指导重要，经典型最常见

OS 新辅助化疗

• 推荐意见：为保肢手术创造条件、降低播散风险、根除微转移灶、评估化疗效果指导后续治疗（证据等级：1B）
• 说明：采用术前 - 手术 - 术后化疗综合模式；新辅助化疗使肿瘤边界清晰、减少术中扩散、消灭微转移灶；TNR 可评估化疗疗效和判断预后

OS 化疗方案选择

• 推荐意见：包括术前诱导 MAP 方案和术后 MAP 或 MAPIE 方案（证据等级：1A）
• 说明：一线药物有 HD - MTX、DDP、ADM、IFO，MAP 方案有高级别循证证据；不同药物联合使用可提高保肢率和生存率、降低耐药性；指南强调药物种类和剂量强度

儿童及青少年 OS 常用化疗药物毒副作用及处理

• 推荐意见：毒副作用包括肝肾损伤、骨髓抑制等，需个体化预防与处理（证据等级：1B）
• 说明：常用化疗药物有 MTX(HD - MTX)、DDP、ADM、IFO

化疗药物及毒副作用管理

• MTX（HD - MTX）
  • 作用机制：抑制二氢叶酸还原酶，干扰叶酸代谢影响 DNA 等合成
  • 毒副作用：肝肾功能损害，肾毒性是急性毒性之一
  • 预防措施：水化、碱化尿液、监测相关指标，亚叶酸钙解救，必要时透析
  • 特殊处理：联用羧肽酶 G2 与亚叶酸钙有临床获益
• DDP
  • 作用机制：形成铂 - DNA 加合物，干扰复制转录
  • 毒副作用：肾毒性、神经毒性、耳毒性、急性呕吐、电解质紊乱
  • 预防措施：充分水化，联合用药利尿，监测电解质，避免合用肾毒性药物
  • 处理方法：降低剂量或停药，对症处理毒副作用
• ADM
  • 作用机制：嵌入 DNA 碱基对、抑制拓扑异构酶、诱导自由基生成
  • 毒副作用：心脏毒性最严重，还有骨髓抑制等
  • 预防措施：限制累积剂量，监测心功能，使用心脏保护剂
  • 处理方法：出现症状停用并请心内科会诊
• IFO
  • 作用机制：烷化作用与 DNA 交联
  • 毒副作用：出血性膀胱炎、中枢神经系统毒性、骨髓抑制、肾功能损伤
  • 预防措施：使用美司钠，水化，碱化尿液，监测意识状态等
  • 处理方法：出现严重症状停用，对症处理

儿童及青少年化疗注意事项

• 关注方向：生长、心脏、生育、心理健康
• 具体注意
  • 心脏毒性：高频率监测超声心动图和心肌标志物，终身随访
  • 肾毒性、听力毒性：重点关注相关药物毒性
  • 生育功能：化疗前讨论生育力保存措施
  • 心理健康：纳入整体治疗计划支持

手术决策

• 决策依据：安全外科边界、化疗效果、功能预期、患者意愿、年龄与活动水平、经济与社会因素、基础疾病等
• 特殊情况
  • 远处转移：非保肢绝对禁忌，可考虑姑息性保肢
  • 病理性骨折：化疗有效后重新评估，保肢复发率未显著增高
• 决策团队：多学科团队协作制定

自发性气胸

• 发生机制：肺转移灶坏死破裂，操作增加风险
• 临床意义：提示广泛肺转移，治疗复杂，复发率高
• 管理策略：多学科协作，紧急处理（胸腔闭式引流、针刺减压），确定性治疗（胸膜固定术、外科手术）

放疗

• 适应证
  • 无法手术切除病灶
  • 术后辅助治疗（切缘阳性、化疗反应差）
  • 姑息治疗（缓解转移灶症状）
• 未来方向
  • 技术进步：质子、碳离子治疗
  • 克服抵抗：探索放疗增敏剂
  • 联合治疗：与免疫治疗联合
  • 新型模式：FLASH 放疗
  • 精准放疗：影像引导与自适应放疗

靶向治疗

• VEGF/VEGFR 相关药物
  • 瑞戈非尼：延缓疾病进展
  • 索拉非尼：NCCN 推荐二线治疗
  • 卡博替尼：有类似索拉非尼试验结果
  • 阿帕替尼：有一定无进展生存率和缓解率
  • 安罗替尼：有较好无进展生存率
• mTOR 抑制剂
  • 索拉非尼联合依维莫司：提高中位无进展生存期比例